作者：首都医科大学附属北京世纪坛医院 石汉平
营养不良的危害、营养治疗的作用已经得到越来越多的研究证实，也因而被日益重视。有研究显示，美国2009—2014年间每年因中风、慢阻肺、冠心病心衰、乳腺癌、痴呆、骨骼肌紊乱、抑郁及结直肠癌8种疾病相关性营养不良的直接医疗费用为155亿美元，人均48美元;上述8种疾病的年均总负担(直接医疗费用+间接医疗费用)为1567亿美元，人均508美元。欧洲2009年疾病相关性营养不良的直接医疗费用为310亿欧元。
在我国，15种疾病营养不良导致的直接死亡为40万人/年，营养不良的直接医疗费用为665亿美元/年。一项美国研究显示，住院期间口服营养补充者平均住院时间缩短2.3 d、医疗费用节约4734美元，下降幅度分别高达21%和22%;与没有口服营养补充的患者相比，二者差异显著。荷兰全国社区疾病相关性营养不良老年患者研究显示，口服营养补充可为国家年节约1300万欧元，节省幅度为18.9%。根据美国肠外肠内营养学会2020年发布的官方报告，营养治疗每年可为胰腺炎等5种疾病患者节约5.8亿美元直接医疗费用。
笔者以平均降幅为20%测算，在我国若实施营养治疗，每年可以节约直接医疗费用11 599亿元，计算依据为我国2018年总医疗费用57 998亿元×20%。由上可见，营养治疗具有双重效益，不仅显著改善临床结局，而且显著节约医疗费用。本文提出对患者从以下4个方面实施全程营养治疗。
时间前移：实施预营养治疗，做好营养储备
传统上，对疾病围治疗期(包括围手术期、围化疗期、围放疗期)的营养治疗是强调入院之后的营养治疗，强调患者出现营养不良之后才给予营养治疗。研究发现，患者入院前的预康复(主要措施是口服营养补充和身体活动)可以显著减少治疗并发症、提高治疗效果、缩短住院时间、节省医疗费用。因此，建议对高龄老人、大手术及任何疾病导致的营养摄入不足的患者，在疾病开始治疗前就实施预营养治疗，做好营养储备。
意大利2020年的一项研究显示，无论是对进展期还是早期肿瘤患者，与延期营养治疗(患者出现营养不良之后才开始营养治疗)相比，早期接受营养治疗的患者的生存时间显著延长。该研究提示，对于肿瘤患者不应等到出现营养不良才开始营养治疗，而是强调早期营养治疗。
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会最新研究发现，内脏实体瘤患者，特别是胰腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌等消化系统肿瘤患者营养不良发生率高、程度重、时间早，因此对上述肿瘤患者特别强调早期营养治疗，即在肿瘤确诊后马上开始口服营养补充。
疗程延长：建立HHH模式，实施终身营养治疗
患者尤其是慢病患者，包括肿瘤患者的营养治疗疗程应该由住院治疗期间(hospitalization，H)向家居期间(home stay，HS)、宁养期间(hospice，H)延长，建立HHH模式，实施终身(lifelong，LL)营养治疗。肿瘤患者的住院治疗时间是短暂的，更长的时间是居家，而营养问题伴随肿瘤患者的一生，所以，要终身关注营养问题，中国肿瘤营养治疗指南推荐肿瘤患者终身坚持口服营养补充。
为什么肿瘤患者家居期间仍然强调营养治疗?日常习惯性饮食能否满足营养需求?是否需要额外营养补充?研究者调查了70例青年肿瘤患者，平均年龄(40.2±1.82)岁，发现71.4%患者存在营养问题，62.9%患者只吃了一半的食物，45.7%患者自主吃饭困难，30%患者食欲下降，27%患者恶心，14.3%患者吞咽困难。提示肿瘤患者需要日常饮食以外的营养补充剂，同时需要他人协助摄食。
对进展期肿瘤患者乃至宁养期间的肿瘤患者是否应该实施营养治疗，回答是肯定的。有研究对预期生存时间只有6个月的晚期胃癌患者实施营养治疗，发现显著延长了这些患者的生存时间。
空间拓展：建立HCH分级营养治疗模式
慢病患者特别是肿瘤患者营养治疗的空间应该由医院(hospital，H)向社区(community，C)、家庭(home，H)延展，建立HCH分级营养治疗模式。
落实分级营养治疗，明确医院、社区及家庭在营养治疗中的不同作用与责任，把慢病营养治疗的重点放到社区。医院负责严重营养不良患者的营养治疗，尤其是精准营养治疗、肠外营养。社区主要负责营养宣教、轻/中度营养不良患者的营养治疗、管饲。家庭重点是保持生活方式，口服营养补充。
基于社区、家庭的营养健康管理是一种经济、高效的管理模式。荟萃分析提示：基于社区和家庭的身体活动干预可以有效防止老年肿瘤患者的体能下降，从而提高生活质量。社区营养健康管理的核心内容是营养教育与咨询，它们在改变居民的摄食行为上发挥着重要作用。研究报告显示，50%的纽约市民每天只摄入2~3份蔬菜、水果，接受营养教育后蔬菜、水果摄入量显著增加。而每天摄入5份蔬菜、水果可以降低糖尿病、心血管疾病及肿瘤等多种慢病的风险。
外延扩大：建立PTR全程营养治疗模式
营养对人类疾病的作用可以分为预防、治疗及康复三个范畴。传统的营养治疗只关注患者疾病发生之后的治疗(treatment，T)，理想的营养治疗应该由单纯的疾病治疗向疾病预防(prevention，P)、疾病康复(rehabilitation，R)延扩，建立PTR全程营养治疗模式。最充分地发挥营养治疗在慢病(包括肿瘤)一级预防、二级预防及三级预防中的核心作用。
众多的研究已经证实了营养治疗在疾病预防中的重要作用。病例对照研究发现，遵循基于营养的肿瘤预防指南，养成健康生活方式习惯，可以有效减少常见恶性肿瘤的发病率。世界癌症研究基金会/美国癌症研究所肿瘤预防评分每增加1分，结直肠癌发病风险减少25%、乳腺癌风险减少15%。
康复期患者特别是肿瘤康复期患者营养治疗的重点是体重维护，每周一次相同时间的体重测量非常重要，推荐清晨起床排空大小便后、穿单衣测量并记录，任何不明原因的体重下降>2%都应该到医院接受专业咨询，因为体重下降往往是肿瘤复发和转移的一个强烈信号。建议每3~6个月到医院接受专业营养评估一次。互联网技术及虚拟技术近年来也越来越多地应用于营养健康指导，对康复期患者更好地实施营养治疗发挥了有益作用。
总结
全程营养治疗的核心理念是要求把营养治疗由医院内延伸到医院外，即家庭营养治疗。措施包括改变观念、还营养为一线治疗、把营养状况作为基本生命体征纳入常规检查、提高营养诊断率及治疗率。目的是提高疾病治疗效果、减少再入院率、节约医疗费用，最充分地发挥营养治疗的价值医疗作用。
如何实施家庭营养治疗是一个重要问题。研究发现，拥有肿瘤协调员的患者，获得的疾病治疗知识、营养教育、身体活动忠告更多，生活质量更好，与那些仅有家庭健康护士或家庭健康助理的患者相比，差异非常显著。这个研究为我国正在建立的家庭医生制度提供了重要参考。专业化的疾病管理师或协调员可能是一个努力的方向，老人、女性、教育程度及社会经济地位较低的人群应该是关注的重点。此外，特殊医学用途配方食品或肠内营养剂的口服营养补充被公认是补充营养需求的理想方法。
文章来源于中华医学信息导报 ，作者石汉平